案例研究

一名 44 歲的病理學家在例行屍檢中遭受了輕微的手術刀割傷，他認為這只是輕微的割傷。他將左手拇指背刺在指間關節。他立即灌溉了它，但隨後選擇忽略它——無論是從臨床角度還是從報告角度來看

延誤了 16 個小時後，他感覺有點發燒，決定去急診室就診。

他身體健康，不吸煙，未服用任何藥物。在急診室，他沒有發燒，並且發現有 5 毫米的撕裂傷和遠端出血性水泡。沒有疼痛，ROM 已滿。

他接受了經驗性抗生素治療。傷口被切開並引流。急診室的工作人員很擔心，並選擇對他進行更長的觀察。

2 小時後，他仍然沒有發燒，但他的 HR 升至 130，WCC 恢復為 20。

受傷 18 小時後，病情迅速惡化，他被送往手術室進行清創，診斷結果為壞死性筋膜炎。

公眾公民報告

2013 年，非營利組織 Public Citizen 發布了其開創性報告，其中得出的結論是，醫療保健是一個高危險工作場所。

他們發現，在美國，醫療保健產業的肌肉骨骼損傷數量是製造業和建築業的 7 倍。在同一份報告中，他們也提到醫療保健產業的攻擊事件比製造業和建築業多 7 倍。

我們必須停止認為這只是工作的正常部分——你必須忍受的事情。

銳器傷害

手術室中銳器傷的發生率持續上升。美國通過《針刺安全與預防法案》10 年後，非手術環境的銳器傷害下降了 31.6%。

然而數據顯示，手術室受傷人數並沒有類似的減少。事實上，增加了 6.5%，其中大部分傷害是由縫合針和手術刀割傷造成的。

雖然人們非常關注針刺傷，但其他銳器（例如手術刀片）造成的傷害卻被忽視，導致它們被稱為「被遺忘的銳器傷」。

有多少傷病未通報？

特別是針對銳器傷害的漏報問題，我們必須提供國際統計數據，因為加拿大目前沒有對銳器傷害進行例行的全國性監測。加拿大的研究人員指出，由於缺乏國家數據，因此很難確定醫護人員面臨的風險以及安全乾預措施的影響。

在美國，教育和意識似乎對減少銳器傷漏報率產生了一定的影響。正如您所看到的，1993 年，個人漏報率為90%，到2007 年提高到50%。報告要求和銳器傷害。 2021 年發表的兩項研究顯示，儘管有這些規定，但平均約 40% 的銳器傷害仍未充分報告。

與今天更相關的是，這 4 項研究中的 2 項也發現 OR 中漏報率最高。

為什麼我們要少報？

否認不必要的自我犧牲

自責文化

為什麼我們報告不足：組織因素

1. 感覺什麼事情都做不成

2018 年，美國聯合委員會發布了第 60 號哨兵事件警報。聯合委員會表示，大多數報告表明，領導層沒有對這些工作人員的報告和其他早期預警做出反應，儘管他們的反應可能阻止了傷害事件的發生。

2. 為什麼我們少報：害怕受到懲罰

在加拿大的一所大學醫院，公開談論病患和員工安全問題的醫護人員被貼上「麻煩製造者」的標籤，並面臨紀律處分。他們受到威脅，不得公開講話，並在工作場所面臨紀律處分。這些事件造成了一種恐懼文化，安全問題並不總是被報告，因為臨床醫生認為這會危及他們自己的工作。然而。勇敢的護士和臨床醫生確實接受了溫哥華 CTV 新聞採訪，試圖引起人們對工作人員和患者的惡劣條件的關注，但必須匿名。

未通報的傷害影響：受傷的醫護人員

• 身體傷害可能變得更加複雜（例如病理學家案例研究）
• 受傷後會產生內疚和羞恥感，且不受控制。
• 心理傷害得不到治療。

未報告的傷害影響：臨床團隊

• 當受傷發生時，團隊士氣會下降。
• 球隊面臨反覆受傷的風險。
• 團隊需要彼此的支持以提供未來的保護。

未報告的傷害影響：患者

根據職業安全與健康管理局：

1. 患者和工人的安全往往是齊頭並進的。
2. 降低醫療差錯率的努力必須與預防工傷和疾病的努力結合起來，才能成功。

據世界衛生組織表示：

1. 任何國家、醫院或診所都不能保證其衛生工作者的安全，才能確保病人的安全。
2. 保護衛生工作者是確保衛生系統正常運作的關鍵。

未報告的傷害影響：設施

由於報告不足，設施錯過了中長期投資預防和節省資金的機會。無法透過檢查傷害來開發產品和基於證據的策略來防止這些傷害再次發生。

我們可以做些什麼來提高報告率？

1. 審計現行做法
2. 完善報告製度
3. 改進根本原因分析
4. 改進培訓計劃
5. 改善協作溝通
6. 開展“抓好活動”
7. 優先考慮員工安全

連接點

概括

透過了解並解決員工報告問題的障礙，可以提高報告率。

一旦獲得準確、完整的報告數據，就可以進行分析並用於設計預防策略。

預防策略需要使用控制層次結構以系統化的方式實施。

最後，報告的數據可用於審計，以確保所取得的安全改善得以維持並融入醫院文化中。

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